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Madame / Monsieur Nom Prenom, en son vivant Fonction, demeurant à numero de voie, Adresse, Code postal Ville, née DateNaissance à Lieu de naissance, veuve/veuf  de Nom Prenom, est décédée à Ville, Code postal, le Date du deces.

Aux termes de son testament en la forme olographe, Madame Nom Prenom, a institué un légataire universel. L’original de ce testament a été annexé à un acte en constatant le dépôt reçu par Maître Nom Prenom, qui est en charge du règlement de la succession, le Date.

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